• تمامی تلاش و مساعی بايد در جهت تسهيل تغذيه با شير مادر باشد .(قطع شير مادر تحت عنوان درمان زردی شير مادر امری کاملاً استثنايی است و تقريباً هيچ وقت نبايد انجام شود )
• تمام بيمارستان ها و نرسری ها بايد پروتکل مربوط به تشخيص و ارزيابی زردی را داشته باشند.
• در هر نوزادی که  زردی در 24 ساعت اول عمر دارد بايد بيلی روبين سرم را اندازه گرفت
• تخمين ميزان بيلی روبين و شدت زردی  با چشم،بخصوص در نوزادان ايکه پوست تيره ايی دارند ممکن است منجر به اشتباه شود.
•  تفسير هر سطحی از بيلی روبين بايد بر اساس سن نوزاد بر حسب ساعت باشد .(نوزاد چند ساعته است )ارجاع به نموگرام شماره1  
• نوزادان کمتر از 38 هفته را مشخص کنيد اين گروه بخصوص آنها که شير مادر ميخورند در معرض ابتلا به هيپربيليروبينمی هستند.
• قبل از ترخيص نوزاد از بيمارستان آنهايی را که در معرض ابتلا به  هيپر بيليروبينمی شديد هستند را مشخص کنيد.
• با والدين راجع به زردی نوزادی صحبت کنيد و آگاهی های لازم را بدهيد همچنين برگه ايی که در آن اطلاعات مورد نياز داده شده به آنها ارائه کنيد (فرم شماره1)
• پيگيری نوزاد را براساس سن نوزاد در زمان ترخيص و ارزيابی ميزان خطر هيپربيليروبينمی تنظيم کنيد  .
• در صورت داشتن انديکاسيون از فوتوتراپی يا تعويض خون استفاده کنيد.

پيشگيری اوليه :

پزشکان و کليه کارکنان بهداشتی درمانی  بايد مادران را در زمينه شير دهی با شير مادر تشويق و حمايت نمايند  . در چند روز اول بعد زايمان مادران بايد حداقل 8-12 بار در روز به   نوزاد خود  شير بدهند .تغذيه مکرر با شير مادر در روز های اول از بروز زردی های شديد در روزهای آينده جلوگيری خواهد کرد .

استفاده روتين از آب يا سرم قندی 5% در نوزادان ايکه دهيدره نيستند به هيچ وجه توصيه نمي شود .  تجويز آّب يا سرم قندی 5% در پيشگيری از بروز زردی و کاهش سطح بيلی روبين سرم  تاثيری ندارد (AAP )

پيشگيری ثانويه :

پزشکان بايد نوزادن پر خطر برای زردی شديد را شناسايی و مشخص نمايند.

• در همه زنان  باردار بايد گروه خون و RH  مادر مشخص شود  و تست کومبس غير مستقيم برای کشف موارد آنتی بادی های ايزو ايمون غير
  معمول انجام گيرد .
• اگر در مادر بارداری قبلاً تعين گروه و RH انجام نشده يا اگر مادری گروه خون منفی داشت انجام آزمايشات زير بر روی نمونه خون بند ناف نوزاد  اکيداً توصيه ميشود :تعيين گروه خون و RH  نوزاد ،تست کومبس مستقيم .
• اگر مادری گروه خون O   مثبت داشت بعنوان يک توصيه ميتوان گروه خون و RH  نوزاد ،تست کومبس مستقيم را بر روی نمونه خون بند ناف چک کرد . البته اين امر جايگزين بررسی ميزان  ريسک و پيگيری نوزاد نمي باشد .
   

ارزيابی بالينی :  

 1- کليه نوزادان در بخش های نوزادان و نرسری ها بايد همزمان با چک علائم حياتی و حداقل هر 12-8 ساعت  از نظر زردی  مورد بررسی قرار گيرند. معاينه نوزادبايد در اتاقی با نور کافی و ترجيحاًنور روز از ورای پنجره  صورت گيرد . زردی معمولاً از صورت شروع و به سمت انتها ها کشيده ميشود . تخمين ميزان زردی با چشم ممکن است منجر به اشتباه شود .  در صورت در دسترس بودن مي توان برای کمک به تشخيص شدت زردی از بيلی چک(دستگاه ايکه از ورای پوست ميزان بيلی روبين يا  TCB  را گزارش ميکند ) استفاده کرد.در مقادير بيلی روبين سرم TSB   کمتر از 15 mg/dl   تعيين ميزان آن توسط روش های غير تهاجمی از ورای پوست تخمين با ارزشی به دست ميدهد .

در تنظيم پروتکل برای هر بيمارستان ايی؛ بايد راهکاری برای چک بيلی روبين با  TCB يا  دستور برای چک TSB   توسط پرسنل  گنجانده شود تا در موقع ضرورت به آن تاخير بروز نکند   .

دياگرام زير به شما نشان ميدهد که در صورت ايکه قبل از ترخيص از بيمارستان از نوزاد يک آزمايش TSB  چک شود و بر حسب ساعت تولد روی نمو گرام قرار گيرد  با استفاده از آن ميتوانيد سير  بيلی روبين سرم را در ساعات آينده پيش بينی کنيد و برنامه پيگيری بعدی بيمار را طرح ريزی کنيد .

نموگرام1 –راهنمای تعين ريسک بروز زردی در ساعات آينده بر اساس يک نمونه TSB  چک شده از بيمار

 ارزيابی آزمايشگاهی 

1- در نوزادی که دچار  زردی در 24 ساعت اول عمر شده بايد  پاتولوژيک تلقی TCB و/يا TSB اندازه گيری شود (جدول 1). نياز برای چک های بعدی براساس اين که مقدار بيلی روبين بدست آمده در کدام زون از نظر ريسک باشد و سن بروز زردی،  تعيين ميشود.   (شکل 2 ) توصيه برای چک بيلی روبين در زردی های بعد از 24 ساعت اول براساس نموگرام  1 و جدول 1  ميباشد .  

2- در صورت ايکه زردی برای آن ساعت از زمان تولد نوزاد بالا به نظر ميرسيد  ( بر اساس کلينيک بيمار )   ابتدا فقط يک TSB و/ يا TCB (در صورت وجود ) در خواست نمائيد. (برای هر مورد زردی آزمايشات روتين ايکتر درخواست نشود . ).اگر هر گونه  شکی در مورد  ميزان زردی وجود داشته باشد بايد TCB و/يا   TSB انجام شود. تخمين ميزان زردی با چشم ممکن است منجر به اشتباه شود .  در تفسير هر سطحی از بيلی روبين بايد سن نوزاد بر حسب ساعت و سن حاملگی (GA (که در آن  متولد گشته  مد نظر قرار گيرد. (نموگرام 1)

3- جواب TSB يا  TCB  را بر روی نموگرام 1 و 2  (راهنمای فوتوتراپی )ببريد  در نوزادی که انديکاسيون دريافت فوتوتراپی دارد يا بيليروبِين سريعاً افزايش يابنده (فراتر از پرسنتايل مربوطه) يا غير قابل توجيه با معاينه فيزيکی و شرح حال دارد بايد آزمايشات زير درخواست شود.  

• سطح سرمی بيليروبين توتال و مستقيم
• گروه خونی (ABO, Rh)
• Coombs’ TEST
• CBC همراه اسمير خون محيطی و شمارش  رتيکولوسيت 
• G6PD
• کشت خون و LP (در صورتی که در تاريخچه و معاينه فيزيکی متوجه شواهدی به نفع سپسيس شديد)

4- در نوزادان ايکه دچار هيپر بيليروبينمی مستقيم  يا کونژوگه باشند بايد آزمايش کامل و کشت ادرار انجام ودر صورت ايکه شرح حال و معاينه فيزيکی به نفع سپسيس بود بايد ارزيابی از نظر رد آن انجام شود.

5- در نوزادان بدحال و آنهائيکه در 3هفتگی يا بعد از آن زردی دارند  بايد بيليروبين  مستقيم کونژوگه را چک کرد تا کلستاز دور از نظر نماند  . در اين موارد تست تيروئيد و بررسی از نظر رد گالاکتوزمی را انجام دهيد.

6- در صورت ايکه هيپربيليروبينمی کونژوگه و مستقيم وجود داشته باشد آزمايشات و بررسی های اضافی مورد نياز است.

7- اندازه گيری سطح گلوکوز 6 فسفات دهيدروژناز  برای نوزادان زردی که فوتوتراپی دريافت ميکنند و از نظر نژاد و منطقه جغرافيايی  يا سابقه فاميلی  در معرض کمبود آن هستند  و در مواردی که زردی طول کشيده باشد توصيه ميشود .  بر اساس مطالعات اخير کمبود آنزيم   گلوکوز 6 فسفات دهيدروژناز در 31% از کودکان دچار کرنيکتروس ديده شده است .

8- جهت آزمايشات درخواستی  از راهنمای زير مي توان استفاده کرد:

ارزيابی ريسک بيماران قبل از ترخيص :

هر نوزادی قبل از ترخيص از بيمارستان بايد از نظر ميزان خطر بروز هيپر بيليروبينمی شديد ارزيابی شود و همه نرسری ها بايد پروتکل ايی از اين نظر داشته باشند. اين ارزيابی بخصوص در بيماران ايی که قبل از 72 ساعت از زمان تولد ترخيص ميشوند مهم است .  آکادمی طب کودکان  آمريکا AAP  دو روش قابل قبول برای ارزيابی خطر را پيشنهاد کرده است :

1-بهترين راه ارزيابی ميزان خطر هيپر بيليروبينمی شديد بعدی؛ اندازه گيری قبل از ترخيص    TCB و/ يا  TSB و استفاده از نوموگرام شماره 1  مربوطه است.  در صورت ايکه مقدار بيليروبين در محدوده Low risk  باشد(شکل 2) احتمال بروز هيپر بيليروبينمی شديد بعدی بسيار اندک است .

2- جدول 2 عوامل ايکه از نظر بالينی مهم هستند و اغلب با بروز هيپر بيليروبينمی شديد همراهی دارند را مشخص کرده است اگر ريسک فاکتوری وجود نداشته باشد احتمال بروز زردی شديد بسيار  کم است و  هر چه ريسک فاکتورها بيشتر باشد اين احتمال بيشتر است .

پيگيری :

در طی چند روز اول بعد از تولد  کليه نوزادن بعد از ترخيص  از بيمارستان بايد توسط افراد ورزيده ايی از نظر خوب بودن حال عمومی و وجود يا عدم وجود زردی ويزيت شوند . زمان اين ويزيت بر اساس سن نوزاد در زمان ترخيص  بر حسب ساعت ،وجود يا عدم وجود ريسک فاکتورهای زردی شديد ،و ريسک ساير مسائل نوزادی متفاوت است . در صورت ايکه نوزادی ريسک فاکتور ماژور از نظر زردی نداشته باشد از راهنمای زير برای طرح ريزی برنامه پيگيری نوزاداستفاده کنيد .

برای بعضی از نوزادان ايکه قبل از 48 ساعت از تولد مر خص ميشوند گاهی 2 بار ويزيت پيگيری  لازم است .نوبت اول بين 72-24 ساعت و نوبت بعدی 120-72 ساعت بعد . از قضاوت باليني در تنظيم برنامه پيگيری بايد استفاده کرد . هر چه عوامل خطر مسبب زردی شديد بيشتر باشد بايد نوزادرا زودتر و با دفعات بيشتری ويزيت کرد . 

فوتوتراپی و تعويض خون : بر اساس جدول و نوموگرام های زير از فوتوتراپی شديد (Intensive  )يا تعويض خون استفاده نمائيد . :

جدول 3 و شکل 3 راهنمای درمان زردی در نوزادان ترم و 35≤ هفته ا ست. توصيه های درمانی برای درمان هيپر بيليروبينمی عمدتاً  بر اساس TSB و  ساير ريسک فاکتورهای انسفالوپاتی ناشی از بيليروبين  است  

• AAP  برای درمان زردی در نوزادان ترم و نزديک به ترم آنها را به 3  گروه کم ريسک (38≤ هفته و با حال خوب ) ريسک متوسط ( 38 ≤ هفته با عامل خطر  و يا  نوزادان 37-35  هفته با حال خوب ) ريسک بالاتر (37-35 با عامل خطر)  تقسيم نموده است.عوامل افزاينده خطر به اين علت که باعت تاثير منفی  بر  باند بيلي روبِين به آلبومين ،سد خونی مغزی و آسيب پذيری سلول های مغزی ميشوند و به اين ترتيب احتمال  آسيب سلول های مغزی با بيلي روبِين افزايش مي يابد.
   
• اگر سطح بيلي روبِين نزديک به حد تعو يض يا فراتر از آن باشد ميتوان برای افزايش تاثير فوتوتراپی اطرف تخت يا انکوباتور نوزادرا با پارچه سفيد يا فويل آلومينيومی پوشاند.
   
• ريسک فاکتورها شامل : بيماری ايزوايمون همو ليتيک ، کمبود G6PD  ،آسفيکسی ، لتارژی شديد، عدم ثبات در درجه حرارت نوزاد ،سپسيس ،اسيدوز ، ميزان آلبومين کمتر از3 mg/dl
   
• هر چه ريسک نوزاد بالاتر باشد فوتوتراپی و تعويض خون در سطوح پائين تری از TSB بايد انجام گيرد .
   
•  بعنوان يک انتخاب ميتوان فوتوتراپي معمولي رادر بيمارستان  يا  منزل، در مقاديری از بيلي روبِين که 3-2  mg/dl  کمتر از مقادير ذکر شده در نوموگرام شروع کرد . فوتوتراپی در منزل برای بيماران با ريسک فاکتور توصيه نميشود .

اگر علی رغم فوتوتراپي شديد سطح بيليروبين ثابت بماند يا افزايش يابد ؛ احتمال هموليز خيلی محتمل است .

در استفاده از راهنمای فوتوتراپی و تعويض خون بايد مقادير توتال بيليروبين را در نظر گرفت و مقادير بيليروبين مستقيم را از آن نبايد کم کرد . در صورت ايکه مقادير بيليروبين مستقيم بيش از 50% بيليروبين توتال را تشکيل ميدهد راهنمای مشخص و روشن ايی وجود ندارد و بايد با اساتيد مربوطه مشورت کرد .

1- اگر TSB در حدودی باشد که تعويض خون توصيه شده يا در هر زمانی که سطح بيليروبين TSB ≥25 mg/dl     با شد ، يک اورژانس طبی است و نوزاد بايد فوراً بستری و تحت فوتوی شديد قرار گيرد .

2- تعويض خون فقط  بايد توسط افراد ورزيده و در NICU  با امکانات مانيتورينگ کامل و احيا انجام شود.

3-در نوزادن با بيماری هموليتيک ايزوايمون که TSB عليرغم فوتوتراپی شديد افزايش يابد يا 3-2mg/dl  مانده به حد تعويض ميتوان IVIGg 0/5 – 1 gr/kg در طی 2 ساعت تزريق کرد و در صورت نياز در 12 ساعت بعد نيز تکرار کرد .

IVIGg نشان داده شده است که باعث کاهش نياز به تعويض خون در ناسازگاری های ABO , RH  ميشود.

4- اگر SB ≥25 mg/dl  در نوزاد بد حال  باشد يا20  ≤  در نوزاد کمتر از 38 هفته باشد، خون رزرو نمائيد و برای تعويض خون در موارد ضروری آماده باشيد .

5- در نوزاد با ناسازگاري خونی ( بيماری ايزو ايمون هموليتيک) که علی رغم فوتوتراپی شديد ميزان بيلی روبين رو به افزايش است ،يا 3-2  mg/dl  مانده به حد تعويض خون ميتوان از IVIGg  1-5/0 gr/kg در عرض 2ساعت استفاده کرد و در صورت لزوم آنرا تکرار کرد  . 

6- اگر وزن  نوزاد بيش از12% نسبت به وزن تولد کاهش داشته باشد يا شواهد بالينی و بيوشيميايی  دهيدريشن وجود داشته باشد در درجه اول شير دوشيده شده مادر و در صورت عدم دسترسی يا امکان فرمولا (با قاشق يا فنجان ) توصيه کنيد . (از سرم قندی برای جايگزِنی مايعات استفاده نکنيد) اگر تغذيه دهانی خوب نيست مايعات وريدی تجويز کنيد .

9- برای نوزاد تحت فوتوتراپی شديد :

• تغذيه با شير مادر يا فرمولا(با قاشق يا فنجان ) هر3- 2 ساعت انجام گيرد .      
• در صورت ايکه TSB  25 و بالاتر باشد TSB را 4-2 ساعت بعد تکرار کنيد .
• در صورت ايکه TSB 25-20 باشد TSB را 6-4  ساعت بعد تکرار کنيد .                                                           

• در صورت ايکه TSB کمتر از 20   باشد TSB را 6  ساعت بعد تکرار کنيد.اگر TSB  در حال کاهش است فاصله چک  های آنرا طولانی تر کنيد.
• اگر TSB کم نميشود يا در حال افزايش است و به حدود تعويض نزديک ميشود يا نسبت بيلي روبِين/ آلبومين  B/A بيش از مقادير ذکر شده در جدول است تعويض خون را در نظر بگيريد . 
• در صورت ا يکه TSB به کمتر از13-12  رسيد فوتوتراپی  را قطع کنيد .
• بسته به علت زردی24 ساعت بعد از قطع فوتوتراپی نوزاد را ويزيت و در صورت نياز TSB  چک نمائيد.

نوموگرام شماره 2 – راهنمای فوتوتراپی در نوزادان بستری 35 هفته و بالاتر

16- جدول زير بعنوان راهنما برای تعويض خون  برای نوزادان کم ريسک (38≤ هفته و با حال خوب ) ميباشد .

 1- اين راهنمای درمان برای نوزادان 38 ≤هفته و بالاتر که عامل خطری نداشته باشند ميباشد  . در صورت وجود عامل خطرها به نموگرام های زير مراجعه شود . (در اين شرايط تعويض خون در حدود کمتری از بيلي روبِين انديکاسيون دارد . )

2-برای درمان از مقادير TSB  استفاده نمائيد و مقادير بيلي روبِين مستقيم را کم نکنيد .

3-عامل خطر ها شامل  : بيماری ايزو ايمون هموليتيک؛ کمبود G6PD ، آسفيکسی ، لتارژی بيش از حد ،عدم ثبات درجه حرارت ،سپسيس ، اسيدوز ،البومين کمتر از 3  g/dl

4- تعويض خون اورژانس در صورت مشاهده علائم انسفالوپاتي حاد ناشی از بيلي روبِين (هيپر تونی ،خم شدگی به عقب ،اپي ستو تونوس ، تب، گريه های های پيچ )يا در صورت مشاهده بيلي روبِين5 mg/dl ≤  بالاتر از خطوط موجود راهنما در نوموگرام (در حدود ستون راست جدول برای نوزادان ترم بدون ريسک فاکتور ) انديکاسيون دارد .

6-در صورت ايکه سطح بيلي روبِين بين  مقادير حد تعويض و تعويض خون اورژانس  با شد  يعنی از خط ايکه برای آن گروه ريسک  نوزادان تعيين شده  بالاتر باشد ولی به حد تعويض خون اورژانس –که 5 mg/dl  بالاتر از خط مورد نظر است –نرسيده ( مثلا  بيلی روبين mg/dl26 در ساعت 72  يک نوزاد کم ريسک )TSB  را 4-6 ساعت بعد تکرار کنيد در صورت ايکه مقادير آن بعد از 6 ساعت از فوتوی شديد زير حد تعويض نباشد تعويض خون را انجام دهيد .

7- برای نوزادان 35-36 هفته تعويض خون ممکن است در حدود کمتری انجام گيرد .

8- برای راهنمای تعويض خون از  آلبومين سرم و نسبت بيلي روبِين/ آلبومين B/A   در کنار ساير يافته های بالينی و آزمايشگاهی ميتوان استفاده کرد .
 

 جدول راهنمای نسبت بيلي روبِين/ آلبومين B/A   که در تعويض خون ميتوان از آن کمک گرفت .